Какие повреждение переломы относятся опорно двигательному аппарату. Виды и симптомы травм ОДА. Травматическая болезнь. Методы лечения травм ОДА. Лечение опорно-двигательного аппарата с помощью мер лечебной физкультуры и массажа
Травмы опорно-двигательного аппарата относятся к числу распространенных, и происходят при различных обстоятельствах: падении, неловком или неожиданном движении, при автомобильной аварии.
Основные виды травм:
Переломы; Вывихи; Растяжения или разрывы связок; Растяжения или разрывы мышц и сухожилий.
Перелом - это нарушение целостности кости.
При закрытом переломе, кожный покров остается неповрежденным.
Для открытого перелома характерно наличие раны, например, в результате выхода наружу фрагментов сломанных костей. Открытый перелом более опасен, так как существует риск занесения инфекции в рану или потери крови.
Вывих - это стойкое смещение суставных концов сочленяющихся костей за пределы их физиологической подвижности; проявляется болью и выраженным нарушением функции сустава (невозможность совершения движении).
Растяжение связок происходит, при выходе кости за пределы обычной амплитуды движения. Тяжелые формы растяжений обычно вызывают сильную боль при малейшем движении сустава. Наиболее распространенными являются растяжения связок голеностопного и коленного суставов, пальцев и запястья. Сустав после растяжения или разрыва связок может стать менее устойчивым, что повышает вероятность повторной травмы.
Растяжение мышц и сухожилий обычно вызывается подъемом тяжестей, чрезмерной мышечной работой, резким или неловким движением. Наиболее распространенными являются растяжения мышц шеи, спины, бедра или голени.
Признаки и симптомы травмы:Боль; Болезненность при ощупывании места травмы; Припухлость; Невозможность выполнения обычных движений;
Изменение цвета кожи в месте травмы; Деформация конечности; Наружное кровотечение;
Ощущение хруста в костях или щелкающий звук в момент получения травмы.
Мероприятия первой помощи:
Следует избегать любых движений, вызывающих боль. Помогите пострадавшему принять наиболее удобное для него положение. При подозрении на перелом оставьте пострадавшего в том же положении, в котором вы его обнаружили.
Обеспечение неподвижности (иммобилизация) поврежденной части тела.
Это необходимо только в том случае, если вы не ожидаете быстрого прибытия «Скорой помощи», или если намерены транспортировать пострадавшего самостоятельно.
До прибытия «Скорой помощи», вы можете зафиксировать поврежденную часть тела пострадавшего своими руками или другими предметами, например, подушками, одеялами, одеждой.
Иммобилизация поврежденной части направлена на:
Уменьшение боли;
Предотвращение дополнительных травм;
Уменьшение риска возможного кровотечения;
Уменьшение вероятности нарушения кровообращения в поврежденной части тела;
Предотвращение перехода закрытого перелома в открытый.
Фиксация поврежденной части может производиться путем наложения шины, поддерживающей повязки или бинтованием.
Шины бывают мягкими, жесткими и анатомическими.
В качестве мягких шин можно использовать сложенные одеяла, полотенца, подушки, поддерживающие повязки или бинты.
Поддерживающая повязка представляет собой косынку, которая завязывается сзади для обеспечения опоры поврежденной руке (например, запястью или кисти).
Туго свернутая материя или бинт успешно может быть использована для иммобилизации небольших частей тела (например, кисти или пальцев).
К жестким шинам относятся дощечки, полоски металла, картон, сложенные журналы и т.п. При анатомических шинах в качестве опоры используется тело самого пострадавшего. Например, поврежденная рука может быть прибинтована к груди пострадавшего, нога - к здоровой ноге.
Шина: Накладывается без изменения положения поврежденной части тела; Должна охватывать как область повреждения, так и суставы, расположенные выше и ниже области травмы; До и после наложения шины убедитесь в сохранности нормального кровообращения в поврежденной части тела; Уточните у пострадавшего, не немеют ли у него кончики пальцев поврежденной конечности; осмотрите их сами: они должны быть теплыми на ощупь и иметь розовый цвет в области ногтевой пластины; при жалобах на онемение, следует ослабить повязку; Зафиксируйте шину выше и ниже места повреждения.
Холод. При любой травме, за исключением открытого перелома, прикладывайте что-нибудь холодное (лед, замороженные продукты из морозильной камеры и т.д.) к месту повреждения. Холод помогает облегчить боль и уменьшить отечность, так как способствует сужению кровеносных сосудов. Обычно «холод» прикладывается на 15 минут через каждый час, при необходимости, это выполняется на протяжении первых двух суток после травмы.
Приподнятое положение. Поднятие поврежденной области помогает замедлить кровоток, что уменьшает припухлость. Поэтому, при возможности приподнимите поврежденную конечность выше уровня сердца.
Не следует приподнимать поврежденную конечность до тех пор, пока не будет наложена шина, или если это вызывает усиление боли.
Если вы считаете, что создалась угроза для жизни пострадавшего, не перевозите его самостоятельно - немедленно вызывайте «Скорую помощь».
Вывих.
Вывих - это смещение суставных концов костей, частично или полностью нарушающее их взаимное соприкосновение.
Понять, что это вывих, можно по неестественному расположению конечности и отсутствию полной подвижности сустава. Естественно, пострадавший испытывает сильные болевые ощущения. При этом часто наблюдается отёчность сустава, кровоизлияние в него. Не пытайтесь вправить вывих самостоятельно - этого нельзя допускать ни в коем случае! Вывихнутую конечность необходимо срочно зафиксировать в наиболее безболезненном для пострадавшего положении. С этой целью на повреждённый сустав наложите плотную повязку, а сверху прикрепите шину (лучший вариант - проволочная!). Это и будет первой необходимой помощью при травме-вывихе
Ушиб (контузия) - механическое повреждение тканей без нарушения целости кожи. В зависимости от силы удара и локализации травмы возникают различные по тяжести ушибы: от небольших, не нарушающих функций, до обширных повреждений, опасных для жизни (например, ушиб мозга, сердца, живота с повреждением внутренних органов).
Симптомы, течение. Боль, припухлость, кровоподтек. Осложнения: повреждение внутренних органов, нервов, сосудов. Особенно важно исключить закрытое повреждение внутренних органов.
При обширных ушибах и малейшем подозрении на травму внутренних органов показана срочная госпитализация и лечение. При неосложненных ушибах в первые дни назначают холод, покой, а затем тепло.
Растяжение (дисторсия) - повреждение связок, мышц, сухожилий и других тканей без нарушения их анатомической целости. Чаще всего наблюдается растяжение связок голеностопного или коленного сустава. Патологоанатомические изменения при растяжении заключаются в надрыве отдельных волокон связок с кровоизлиянием в их толщу. Эта форма травматического повреждения возникает при чрезмерном механическом воздействии на сустав (удар, падение, переразгибание, подвертывание), приводящем к перенапряжению сустава как единого целого и его составляющих (суставная сумка, связки).
Признаки растяжения: появление внезапных сильных болей, припухлости, нарушение движений в суставах, кровоизлияние в мягкие ткани. При ощупывании места растяжения проявляется болезненность.
Первая помощь предусматривает обеспечение покоя пострадавшему, иммобилизация раненого сустава. Для этой цели при небольшой опухоли можно применить эластичный бинт. Если есть жидкость Бурова, то ее можно использовать для приготовления компресса, так как этот препарат уменьшает опухоль. При любом растяжении необходимо обратиться за помощью к врачу - травматологу, так как при таком повреждении не исключается трещина кости.
Перелом - это нарушение целости кости, вызванное насилием или патологическим процессом. Открытые переломы характеризуются наличием в области перелома раны, а закрытые характеризуются отсутствием нарушения целостности покровов (кожи или слизистой оболочки). Следует помнить, что перелом может сопровождаться осложнениями: повреждением острыми концами отломков кости крупных кровеносных сосудов, что приводит к наружному кровотечению (при наличии открытой раны) или внутритканевому кровоизлиянию (при закрытом переломе); повреждением нервных стволов, вызывающим шок или паралич; инфицированием раны и развитием флегмоны, возникновением остеомиелита или общей гнойной инфекции; повреждением внутренних органов (мозга, легких, печени, почек, селезенки и др.).
Признаки перелома: сильные боли, деформация и нарушение двигательной функции конечности, укорочение конечности, своеобразный костный хруст.
При переломах черепа будут наблюдаться тошнота, рвота, нарушение сознания, замедление пульса, признаки сотрясения (ушиба) головного мозга, кровотечение из носа и ушей.
Переломы таза всегда сопровождаются значительной кровопотерей и в 30% случаях развитием травматического шока. Такое состояние возникает в связи с тем, что в тазовой области повреждаются крупные кровеносные сосуды и нервные стволы. Возникают нарушения мочеиспускания и дефекации, появляется кровь в моче и кале.
Переломы позвоночника - одна из самых серьезных травм, нередко заканчивающаяся смертельным исходом. Анатомически позвоночный столб состоит из прилегающих друг к другу позвонков, которые соединены между собой межпозвонковыми дисками, суставными отростками и связками. В специальном канале расположен спинной мозг, который может также пострадать при травме. Весьма опасны травмы шейного отдела позвоночника, приводящие к серьезным нарушением сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При повреждении спинного мозга и его корешков нарушается его проводимость.
Первая помощь при переломах костей должна включать остановку кровотечения, обезболивание, наложение повязки при наличии раны и транспортную иммобилизацию.
Иммобилизация - это создание условий для неподвижности поврежденной части тела. Иммобилизация обязательно должна быть применена при переломах костей, суставов, повреждении нервов, крупных сосудов, обширных повреждениях мышц, ожогах большой площади тела. В этих ситуациях движения, которые совершает пациент произвольно, или непроизвольно при транспортировке могут нанести вред его здоровью.
Транспортная иммобилизация - это создание неподвижности конечности на время, необходимое для доставки пациента в травмопункт или больницу. Она позволяет избежать дальнейшего повреждения окружающих место перелома сосудов, нервов, мягких тканей острыми костными отломками и, таким образом, уменьшает опасность развития травматического шока, значительной кровопотери и инфекционных осложнений. Транспортная иммобилизация накладывается на несколько часов, иногда на несколько дней, если стационар оказывается далеко от места происшествия.
Иммобилизация сломанных конечностей проводится при помощи табельных шин:·лестничных ·проволочных ·фанерных ·сетчатых.
Ушибы.
Повреждение тканей и органов без нарушения целостности кожи называют ушибами. В зависимости от силы удара различают ушибы легкие, средние и тяжелые. При легких ушибах возникают небольшие кровоизлияния с образованием синяков. При средних бывают более значительные кровоизлияния с образованием кровоподтека. При сильных ушибах могут быть опасные для жизни внутренние кровотечения.
При ушибе могут пострадать не только поверхностные ткани, но и внутренние органы - печень, почки и др. Особенно опасно сотрясение головного мозга. Даже кратковременная потеря сознания при падении или рвота после него требует немедленного обращения к врачу. Ходьба такому больному противопоказана, его лучше доставить в травмпункт на носилках.
Меры первой помощи при ушибе направлены прежде всего на уменьшение боли и внутреннего кровотечения. С этой целью применяют холод. Пузырь с холодной водой или льдом не рекомендуют прикладывать прямо к телу: его надо обернуть материей.
Растяжение связок.
При травмах, насильственных или неловких движениях, когда смещение костей в суставе больше допустимой величины или не соответствует обычному направлению, происходит повреждение и растяжение связок. Вокруг поврежденного сустава вскоре развивается припухлость и возникает сильная боль. Нередко растяжение связок сопровождается повреждением кровеносных сосудов и кровоизлияниями.
При растяжении связок поврежденный сустав необходимо охладить. Для этого может быть использована резиновая грелка или полиэтиленовый пакет с небольшим количеством холодной воды или снега, а если такой возможности нет, просто мокрая ткань. Через 15 – 20 мин сустав должен быть туго забинтован, а пострадавший доставлен в медицинское учреждение.
Вывихи суставов.
При значительных резких движениях в суставах дело не ограничивается растяжением связок. В этих случаях возможно смещение концов костей, образующих сустав, - вывих: головка одной кости может частично или полностью выйти из суставного углубления другой. В результате нарушается соприкосновение суставных поверхностей. Малейшее движение вызывает в поврежденном суставе острую боль. Доврачебная помощь должна заключаться в применении холода, обеспечении полного покоя поврежденной конечности и немедленной доставке пострадавшего в медицинское учреждение.
Переломы костей.
Полное или частичное нарушение целостности кости называют переломом. Если кожные покровы и мышцы при этом не нарушены, переломы относят к закрытым , а если нарушены - к открытым . Отличить перелом от ушиба бывает достаточно сложно. Признаки, указывающие на наличие перелома, следующие: острая боль при попытках изменить положение поврежденной части тела, появление подвижности в тех местах, где ее не должно быть.
При открытых переломах вначале надо остановить кровотечение и обработать рану, наложить повязку. Нельзя пытаться придавать костям их естественное положение, так как отломанные концы костей могут повредить мягкие ткани, разорвать кровеносный сосуд, повредить нерв. Пострадавшей части тела надо придать неподвижность, то есть зафиксировать ее.
Если повреждена рука или нога, на нее накладывают шину. Для этого используют либо специальные медицинские шины, либо подручные средства - дощечки, картон. Шина должна захватывать не менее двух соседних суставов. Шину накладывают со стороны нетравмированных участков тканей. Под шиной должна быть мягкая ткань - вата или одежда. Накладывать шину на голое тело нельзя. Прибинтовывается шина не очень плотно: она не должна давить на поврежденную поверхность.
При переломе костей плеча, предплечья и кисти целесообразно руку согнуть в локте и помимо шины зафиксировать руку косынкой. Можно концы косынки обвязать вокруг шеи и положить в нее руку с шиной. Если нет косынки, можно полу пиджака со стороны пораженной руки прикрепить булавкой к лацкану пиджака и в образовавшуюся складку положить руку
При переломе бедра или костей голени накладывают шину вдоль вытянутой ноги. В крайнем случае можно прибинтовать больную ногу к здоровой.
При переломе костей грудной клетки (ребер, грудины) шину накладывать нельзя. Пострадавшему предлагают задержать дыхание на фазе выдоха и наложить тугую повязку. После этого ему разрешают дышать, но неглубоко и доставляют в травмпункт.
При травмах позвоночника пострадавшего кладут на ровный настил лицом вниз. Сажать, а тем более перевозить или переносить пострадавшего в сидячем положении нельзя.
При травмах черепа пострадавшего укладывают на спину. Голову фиксируют валиком из одежды или одеяла. Валик укладывают в виде подковы, чтобы голова была неподвижной. Лицо пострадавшего должно быть повернуто в сторону, на случай рвоты. Класть голову на подушку нельзя.
ВОПРОСЫ
Повреждения опорно-двигательной системы
| Тип повреждения | Характерные признаки | Доврачебная помощь |
| Растяжение связок | Резкая болезненность в суставе при движении, его припухлость; при разрыве – кровоподтек | Давящая повязка, холод |
| Вывих | Сильная боль, неподвижность сустава, изменение формы сустава | Обеспечить суставу покой, наложить шину, холод; обезболивающее |
| Переломы | ||
| Резкая боль, обширный кровоподтек, припухлость, невозможность движения или ненормальная подвижность или деформация кости | Обездвижить – наложить шину; обезболивающие |
| Резкая боль, повреждение кожных покровов, возможно, из раны видны осколки кости. Осколки кости не вправлять! | При кровотечении – наложить жгут; стерильная марлевая повязка (помним о правилах асептики и антисептики ); шина; обезболивающие |
Сильная резкая боль в области левой голени, пухлость. Ненормальная подвижность ноги. При этом наблюдается опухоль и боль в голеностопном суставе.
Определить диагноз. Оказать помощь; определить транспортировку.
№2 Ноющая боль в коленном суставе (правая нога). Постепенно развивается отек, боль при движении. Кроме того, пострадавший жалуется на боль в плече (правом) после падения, но, хотя движения рукой болезненны, других внешних признаков не наблюдается. Определить диагноз. Оказать помощь. Определить способ транспортировки.
После резкого прыжка и падения на бок пострадавший чувствует сильную боль в правом бедре, двигать ногой невозможно. Левый сустав (голеностопный) сильно припух и посинел. Предположите тип и степень повреждения. Окажите помощь; способ транспортировки.
№4 Пострадавший упал на вытянутую руку. Правый локтевой сустав отек, чувствует сильную боль. Отечность также на указательном пальце правой руки. Оказать помощь. Предложить способ транспортировки.
Пострадавший жалуется на боль в предплечье. Из раны торча осколки кости. Больной периодически теряет сознание.
Определить тип повреждения.
Оказать помощь.
Предложить способ транспортировки. **Правильность выполнения задания оценивается медицинским работником, “специалистами по повязкам из других команд”.
Дополнительные вопросы на закрепление:
1. Почему в юности переломы менее опасны, чем в пожилом возрасте? (В юности в скелете еще много хрящевых тканей, а в костях органических веществ, поэтому костная ткань быстро восстанавливается).
2. Почему при растяжении или разрыве связок появляется опухоль? (Вытекает суставная жидкость, происходит кровоизлияние – воспалительный эффект).
3.Что такое “привычный вывих”? У кого он бывает? (У спортсменов. Очень большая нагрузка на суставы, поэтому связки удлиняются и кости выходят из суставов).
1.В многодневном туристическом походе в тайге турист подвернул ступню. Голеностопный сустав быстро распухает и острая боль не позволяет наступить на больную ногу. Укажите меры первой помощи. Как помочь пострадавшему в последующие дни?
(Пострадавшему туристу от острой боли поможет - холод. Для этого ногу можно поместить в лесной ручей или приложить полиэтиленовый мешок с холодной водой. Необходимо на голеностопный сустав наложить тугую повязку, обеспечить покой. Желательно не ходить. Это, скорее всего, растяжение связок.)
2.Мальчик после падения с велосипеда стал жаловаться на боль в плечевом суставе. Больной может поднять левую руку, но боль, покраснение и опухоль свидетельствуют о травме. Какой бы вы поставили диагноз?
(Если сустав сохранил свою подвижность, при вывихе руку поднять невозможно, как и при переломе, скорее всего у пострадавшего растяжение связок или ушиб сустава, возможны разрывы суставной сумки и связок).
3. Группа туристов, пройдя пешком большое расстояние, находят место для привала на лесистом берегу реки. Сброшены тяжелые рюкзаки. Самые молодые, самые нетерпеливые, снимая на ходу одежду, бегут к реке. Один с разбега прыгает вниз головой в чистую прозрачную воду. Но почему-то он долго задержался под водой? И вот всплывает странно обмякшее, будто неживое тело. Товарищи спешат на выручку и вытаскивают ныряльщика на берег. Что же случилось?
(По видимому, юноша нырнул и ударился головой то ли о дно водоема, толи о какой-то предмет, находившийся под водой. Вероятно, произошел перелом и вывих шейного позвонка. Это очень тяжелая травма. В 70% случаев такие травмы бывают смертельными. Если пострадавшего удается спасти, то он чаще остается инвалидом. Ныряльщика необходимо подхватить под мышки, повернуть к себе спиной, приложить к бедру и плыть к берегу. Голову поддерживать под водой. На берегу уложить его на спину на твердую ровную поверхность. Поворачивать и наклонять голову нельзя ее необходимо обездвижить. Вызвать скорую помощь. Прежде чем нырять, узнайте глубину водоема, обследуйте его дно. Помните, ваша жизнь и безопасность зависят от вашей осторожности).
Тестирование.
В какой последовательности надо оказывать доврачебную помощь при вывихе сустава?
А. Доставить пострадавшего к врачу.
Б. Обездвижить конечность.
В. Наложить холод на поврежденное место.
Г. Плотно забинтовать поврежденный сустав.
Каковы ваши действия при оказании помощи человеку с переломом локтевой кости?
А. Наложить шину.
Б. Отправить пострадавшего к врачу.
В. Обложить конечность мягким материалом.
Г. Прибинтовать шину к конечности.
4. Проверка усвоения навыков оказания первой доврачебной помощи при травмах скелета. (Групповая работа по выполнению заданий-задач с последующей защитой ответов.)
· У человека перелом ребер грудной клетки. Опишите ваши действия и обоснуйте их.
· У человека открытый перелом голени конечностей. Опишите ваши действия и обоснуйте их.
· У человека перелом плечевой кости. Опишите ваши действия и обоснуйте их.
(Приемы оказания помощи демонстрировать на муляжах человека. В проверке выполнения работы участвует школьный врач.)
Похожая информация.
ВИДЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАОБОЛЕВАНИЙ
И ПОВРЕЖДЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО
АППАРАТА……………………………………………………………….…...3
I. ЗАБОЛЕВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО
АППАРАТА……………………………………………………………..3
II. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО
АППАРАТА……………………………………………………………..8
ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ…………………………………………….12
РЕАБИЛИТАЦИЯ И ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОСЛЕ
МЕНИСКЭКТОМИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА………………………….19
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………21
ВИДЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
I. ЗАБОЛЕВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Врожденные деформации
В основе врожденных деформаций лежат дефекты развития зародышевого ядра в определенной стадии эмбриогенеза, внутриутробно перенесенные заболевания или травмы, узость полости матки, недостаток околоплодных вод и др.
Врожденный вывих бедра
Врожденная косолапость
Врожденная кривошея
Другие деформации шеи
Другие врожденные пороки развития нижней конечности
Врожденные пороки развития верхней конечности
Амниотические перетяжки и врожденные ампутации
Артрогрипоз
Врожденные деформации грудной клетки
Шейные ребра
Врожденные пороки развития позвоночного столба
Врожденные пороки развития таза
Системные врожденные (генерализованные) заболевания скелета
Костно-суставной туберкулез
Туберкулез позвоночного столба, туберкулезный спондилит
Туберкулез тазобедренного сустава, туберкулезный коксит
Туберкулез коленного сустава, туберкулезный гонит
Туберкулез голеностопного сустава и костей стопы
Туберкулез плечевого сустава (омартрит)
Туберкулез диафизов трубчатых костей кисти и стопы и диафизов длинных трубчатых костей
Опухоли костей
Среди разных локализаций новообразований опухоли костей составляют 11,4 %. Они могут быть первичными и вторичными. Первичные опухоли костей состоят из костных и хрящевых структур, находящихся на разной стадии дифференциации, возникают из тканей, принимающих участие в костеобразовании (надкостница, эндостальные элементы и пр.), и из тканей, не имеющих непосредственного отношения к остеогенезу (кроветворные элементы красного костного мозга, его сосуды, ретикулярные и мезенхимальные формации и т. д.). Вторичные опухоли прорастают в костную ткань из окружающих тканей (злокачественная синовиома) или развиваются в кости из метастатического очага (метастазы в кость рака предстательной, молочной и щитовидной желез, бронхов, внутренних органов, гипернефромы и др.). Метастазы обычно поражают несколько костей скелета и протекают по типу остеолитической формы со значительной деструкцией кости или по типу остеопластической формы с преобладанием процессов костеобразования.
- Хондробластома
Хондрома
Хондромиксома
Хондромиксоидная фиброма
Остеохондрома
Остеобластокластома
Остеоид-остеома
Остеома
Хондросаркома
Хондромиксосаркома
Остеогенная саркома, остеосаркома
Саркома
Параоссальная фибросаркома
Ретикулосаркома кости (ретикулоклеточная саркома)
Саркома сустава
Множественные миеломы (плазмоцитомы), или болезнь Рустицкого
Пограничные с опухолями костей заболевания
Существует группа заболеваний скелета, проявляющихся в виде опухолей подобных образований. К ним относится группа генотинических хондродисплазий (хондроматоз костей, множественные экзостозы и др.), а также остеопатии неопределенной природы - фиброзная дисплазия с опасной тенденцией к малигнизации и др.
Деформирующий остеоз
Гиперпаратиреоидная остеодистрофия
Эозинофильная гранулема кости
Асептический некроз, или остеохондропатия
Асептический некроз был впервые описан в 1909-1910 г. В литературе это заболевание встречается также под названием детский де; формирующий остеохондрит тазобедренного сустава, эпифизионекроз, инфантильная коксалгия.
Болеют чаще мальчики в возрасте 4-12 лет. Заболевание может быть одно- и двусторонним и возникает вследствие сосудистых расстройств в субхондрально расположенном губчатом веществе головки бедренной кости при повторных микротравмах. М. И. Ситенко (1935) считал причиной возникновения заболевания нарушение процесса окостенения эпифиза головки бедренной кости. Нередко болезнь появляется после закрытого вправления врожденного вывиха бедра. Вероятно, существует наследственная предрасположенность к заболеванию.
Асептический некроз (остеохондропатия) головки бедренной кости
Асептический некроз (остеохондропатия) бугристости большеберцовой
Асептический некроз (остеохондропатия) ладьевидной кости стопы
Асептический некроз (остеохондропатия) головок плюсневых костей
Асептический некроз (остеохондропатия) апофизов тел позвонков
Асептический некроз (остеохондропатия) тела позвонка
Асептический некроз (остеохондропатия) полулунной кости кисти
Асептический некроз (остеохондропатия) бугра пяточной кости, апофизит пяточной кости
Частичный асептический некроз (остеохондропатия) суставных поверхностей, или частичный клиновидный некроз суставных концов
Пороки осанки
Сколиотическая болезнь
Церебральный детский паралич
Последствия полиомиелита
Плоская стопа
Поперечно распластанная стопа
Отведенные большой палец стопы
Маршевый перелом плюсневых костей
Шпора пяточной кости
Хронические заболевания суставов
Деформирующий артроз, или остеоартроз
Спондилоз
Остеохондроз позвоночного столба
Это наиболее тяжелая форма дегенеративно-дистрофических изменений позвоночного столба, вызванная прежде всего патологией межпозвоночных дисков. В дальнейшем в процесс вовлекаются мелкие суставы позвоночного столба и тела позвонков. Степень изменения определяется морфологическими и функциональными особенностями межпозвоночных дисков.
Остеохондроз (хондроматоз) суставов
Инфекционный (хронический) полиартрит и артрит
Артрит различной этиологии является лишь местным проявлением общего заболевания. Классифицируют артрит и полиартрит по этиологическому (инфекционный артрит с известным возбудителем) и патогенетическому принципам и по общности тканевой реакции (аллергический артрит, коллагеноз и т. д.). Принято различать инфекционный артрит с неустановленным возбудителем (ревматический), инфекционный неспецифический (ревматоидный) и инфекционный артрит определенной этиологии (бруцеллезный, гонорейный, септический и т. д.). Течение артрита может быть острым, но в подавляющем числе случаев заболевание протекает подостро или хронически. Инфекционные полиартрит и артрит - наиболее часто встречающиеся хронические заболевания суставов. Они могут быть неспецифическими и специфическими.
Ревматический полиартрит
Инфекционный неспецифический (ревматоидный) артрит, полиартрит
Бруцеллезный полиартрит
Анкилозирующий сподилополиартрит
Гонорейный артрит
Гемофилический артрит
Периартрит плечевого сустава
Периартрит локтевого сустава
Сифилис костей и суставов
Воспалительные заболевания костей и их последствия
К воспалительным заболеваниям костей относятся остеомиелит, ряд типично протекающих форм первично хронического остеомиелита (опухолевидный остеомиелит, склерозирующий остеомиелит, послетифозный остеомиелит и т. д.), а также абсцесс Вгоdie.
Остеомиелит - гнойное воспаление костного мозга и всех элементов кости, вызванное заносом в кость инфекции током крови из какого-нибудь очага (гематогенный остеомиелит) или возникшее в результате открытого повреждения (травматический, или раневой, остеомиелит). Остеомиелит может быть неспецифическим и специфическим (туберкулезный, сифилитический и др.). В клинической практике чаще встречается неспецифический остеомиелит, возникающий вследствие гематогенного распространения инфекции, перехода воспалительного процесса на кость с других тканей и органов (панариций и пр.), а также экзогенного инфицирования при открытых переломах. Одним из видов экзогенного остеомиелита является огнестрельный, возникающий при огнестрельных повреждениях опорно-двигательного аппарата. По течению различают острый и хронический остеомиелит. Последний может быть первично хроническим и развившимся из острого.
Гематогенный остеомиелит
Травматический, или раневой остеомиелит
Остеомиелит огнестрельного происхождения
Абсцесс
Контрактура и анкилоз
II. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Закрытые повреждения мягких тканей опорно-двигательного аппарата
Повреждения мягких тканей встречаются чрезвычайно часто и составляют 50-70% всех травм. По механизму и возникшим вследствие этого функциональным и анатомическим нарушениям выделяют закрытые и открытые повреждения. К первым относят ушибы, сдавления, растяжения и разрывы, ко вторым - раны.
В зависимости от преимущественного поражения той или иной ткани различают повреждения кожи, мышц, сухожилий, связок, надкостницы,
Многие нозологические формы повреждений мягких тканей относятся
к компетенции поликлинического или семейного врача.
Ушиб, сдавление, растяжение и разрыв связок
Повреждение мышц
Повреждение сухожилий
Повреждение менисков коленного сустава
Повреждение нервов конечностей
Вывихи
Вывих - это стойкое разобщение сочленяющихся поверхностей в результате физического наличия или патологического процесса. Наименование вывих получает по поврежденному суставу или же вывихнутым считают нижележащий сегмент (кроме ключицы и позвонков). Например: вывих в локтевом суставе или же вывих предплечья, но не вывих локтевого сустава.
Резюме
Травмы опорно-двигательного аппарата являются одним из самых частых повреждений в условиях промышленных и транспортных катастроф, а также в очагах стихийных бедствий. По статистике ВОЗ, тяжелые механические травмы среди причин смертности уступают лишь опухолям и сердечно-сосудистым заболеваниям, особенно у лиц моложе 45 лет. Имея многовековую историю, теория и практика лечения пострадавших с повреждениями скелета в двадцатом столетии развивается ускоренными темпами. Вызвано это тем, что, с одной стороны, развитие цивилизации привело к значительному увеличению количества травм опорно-двигательного аппарата и утяжелению характера повреждений, с другой стороны, успехи науки и техники существенно расширили возможности для оказания помощи рассматриваемой категории пострадавших. Внедрение физических, химических, инструментальных методов диагностики и лечения позволило не только улучшить функциональные результаты лечения, но и спасти жизни множеству пострадавших, травмы которых ранее считались не совместимыми с жизнью. В связи с этим в последние два десятилетия громко заявило о себе новое направление медицинской науки - проблема политравмы.
Информационный взрыв по данной проблеме берет свое начало с Третьего Всесоюзного съезда ортопедов-травматологов (1975 год), и дискуссии на страницах отечественных и зарубежных медицинских журналов о терминологии, классификации, методах лечения продолжаются до настоящего времени. В целом политравма предстала как качественно иное (по сравнению с монотравмой) патологическое состояние, требующее новых путей к успешному лечению. Наиболее рациональной, по нашему мнению, является нижеприведенная классификация (рис. 1):
— монотравма, или изолированное повреждение, — это повреждение одного органа или одного сегмента в пределах одной анатомо-функциональной системы (далее — система);
— множественная травма — повреждение двух и более сегментов или двух и более органов в пределах одной системы;
— сочетанная травма — повреждения в двух и более системах;
— комбинированная травма — повреждения, вызванные действием двух и более этиологически разнородных факторов.
Далее будут рассмотрены наиболее часто встречающиеся повреждения в условиях ЧС — травмы опорно-двигательного аппарата. Что же такое опорно-двигательный аппарат? Это анатомо-функциональная система организма, обеспечивающая функции опоры и движения. Какие же анатомо-функциональные элементы входят в эту систему? Это кости скелета, суставы, связки, мышцы и сухожилия. К повреждениям опорно-двигательного аппарата относятся:
— переломы костей;
— вывих на уровне суставов;
— повреждения сумочно-связочного аппарата суставов;
— повреждения мышц и сухожилий.
Существует множество классификаций (как академических, так и чисто практических) переломов. С точки зрения объема оказания медицинской помощи в условиях ЧС, т.е. в условиях большого количества пострадавших, целесообразно выделить следующие группы переломов:
— закрытые переломы;
— вторично открытые переломы;
— открытые переломы;
— огнестрельные переломы.
Закрытый перелом — нарушение целостности или структуры кости без повреждения кожных покровов в области перелома. Вторично открытый перелом — перелом, в результате которого происходит разрыв мягких тканей и кожи изнутри смещенными костными фрагментами. Открытый перелом — сообщающееся повреждение кожи, мягких тканей и кости, вызванное прямым действием внешней силы.
Общепризнанной является классификация Каплана — Марковой. Одним из основных достоинств этой классификации, данной в табл. 1, является учет повреждения мягких тканей, которое иногда при оказании экстренной медицинской помощи в условиях массового поступления больных более влияет на тактику лечения, чем характер повреждения кости.
Клиническая картина повреждения опорно-двигательного аппарата представлена следующими симптомами: боль, отек, деформация на уровне повреждения и нарушение функции травмированного сегмента. В зависимости от тяжести повреждения в большей или меньшей степени выражена ответная компенсаторная реакция организма — травматический шок. Наиболее шокогенными являются: переломы бедра, переломы позвоночника и повреждения таза. Кроме того, следует иметь в виду, что развитие шока может быть обусловлено наличием повреждений нескольких менее значимых сегментов. Причем в условиях политравмы или сочетанной травмы наблюдается эффект потенцирования, или так называемый феномен взаимного отягощения. Другими словами, тяжесть сдвигов в гомеостазе организма более выражена, чем при простом суммировании изменений, вызванных каждым конкретным повреждением.
Патогенетическими факторами, вызывающими развитие травматического шока, являются боли и кровопотеря. Кровотечение при повреждении опорно-двигательного аппарата может быть как внешним (открытые повреждения), так и внутренним. Причем переоценка, как правило, внешней кровопотери сопровождается недооценкой внутреннего кровотечения. Определить дефицит объема циркулирующей крови в условиях массовых поступлений больных, тем более в очаге ЧС, не представляется возможным. Поэтому данные об ориентировочных объемах кровопотери при закрытых переломах представляются крайне важными.
Представленные данные (табл. 2), хотя и являются приблизительными, оказывают существенную помощь в определении объема инфузионной противошоковой терапии. Необходимо также учитывать и тот факт, что при переломах костей, особенно эпиметафизарной зоны, кровотечение обычно продолжается в течение трех суток, поэтому дефицит объема циркулирующей крови без инфузионной терапии с течением времени нарастает.
Местные симптомы повреждений опорно-двигательного аппарата, как правило, позволяют без особых трудностей выявить травму конечностей и оказать соответствующую помощь. Следует отметить необходимость особого внимания к диагностике закрытых повреждений магистральных сосудов. Клиническая картина представлена следующими признаками: отсутствие пульса на периферических сегментах конечностей, бледность кожных покровов и снижение температуры дистальнее места повреждения, отсутствие активных движений, а через несколько часов — контрактуры суставов. Возможны следующие варианты повреждений сосудов:
— разрыв;
— контузия с последующим тром-бозом;
— сдавление сосуда смещенными костными фрагментами.
Особое внимание следует уделить переломам и вывихам костей на уровне, где артериальные стволы наиболее плотно прилегают к элементам опорно-двигательной системы. Наиболее часто травма магистральных артерий сопутствует следующим повреждениям скелета:
— перелом ключицы — повреждение подключичной артерии;
— перелом плеча и вывих предплечья — повреждение плечевой артерии;
— перелом нижней трети бедра и переломовывих на уровне коленного сустава;
— повреждение подколенной артерии.
Пострадавшие с подозрением на повреждение магистральных артерий должны быть немедленно эвакуированы в специализированные отделения, поскольку отсутствие кровообращения в дистальных отделах конечностей более четырех часов может привести к необходимости их ампутации.
Диагностика повреждений позвоночника, особенно на догоспитальном этапе, довольно сложна. Единственным симптомом при неосложненном повреждении может быть боль, усиливающаяся при движениях. Однако в условиях ЧС зачастую сами пострадавшие, да и медицинский персонал не придают этому признаку особого значения. Определенную помощь в постановке диагноза может оказать выяснение механизма травмы. Так, например, резкое сгибание или запрокидывание головы в момент травмы может привести к довольно тяжелым повреждениям на уровне шейного отдела позвоночника; падение с высоты на выпрямленные ноги, переломы пяточных костей часто сопровождаются повреждением поясничного отдела позвоночника. Поэтому в данной ситуации предпочтение следует отдавать гипердиагностике.
Оказание помощи пострадавшим с повреждениями опорно-двигательного аппарата на догоспитальном этапе
Медицинская помощь пострадавшим с повреждением опорно-двигательного аппарата в очаге катастрофы включает в себя следующие элементы:
— прекращение действия травмирующего фактора;
— остановка наружного кровотечения;
— противошоковая терапия;
— наложение асептической повязки;
— иммобилизация.
Извлечение пострадавших из-под завалов, разрушенного транспорта зачастую является дополнительной травмой. Всплеск дополнительной болевой импульсации при изменении положения тела у пострадавших с повреждениями опорно-двигательного аппарата, возобновление остановившегося кровотечения, попадание в кровяное русло токсических продуктов у больных с синдромом длительного раздавливания могут привести к резкому ухудшению состояния потерпевшего. Поэтому предварительная оценка характера и тяжести повреждений, а также обезболивание являются необходимыми элементами оказания медицинской помощи на этом этапе. После извлечения пострадавшего с имеющимся наружным кровотечением необходимо произвести его остановку. Среди небольшого арсенала приемов и средств, используемых в этих целях, предпочтение отдается наложению жгута или давящей повязки, при наличии инструментария — наложению зажима или перевязке артерии в ране. Следует отметить, что наложение жгута во многих случаях бывает неоправданным:
— во-первых, показанием к наложению жгута являются повреждения крупных магистральных артерий — плечевая, бедренная и подколенная, открытые повреждения которых встречаются крайне редко. Во всех остальных случаях достаточно наложения давящей повязки;
— во-вторых, использование в качестве жгута импровизированных средств приводит к наложению так называемого венозного жгута, что, создавая венозный застой при нормальном артериальном притоке, приводит к значительной кровопотере даже из небольших поверхностных ран.
После остановки кровотечения проводится оценка тяжести общего состояния больного, начинается при необходимости инфузионная противошоковая терапия, основными элементами которой при травматическом шоке являются обезболивание и восстановление объема циркулирующей крови. Возможны как общее обезболивание наркотическими и ненаркотическими аналгетиками, так и местные блокады слабыми растворами анестетиков в область перелома.
Для инфузионной терапии показано применение любых растворов, как солевых, так и кровезаменителей. На данном этапе оказания медицинской помощи важен принцип восстановления объема циркулирующей крови. Основными показателями адекватности противошоковой терапии являются уменьшение частоты дыхательных движений, снижение тахикардии, стабилизация артериального давления.
При наложении асептических повязок целесообразно использование так называемых консервантов ран, каковым является аэрозольный препарат цимезоль, либо мазей на водорастворимой основе — левосин, левомиколь. Использование этих лекарственных средств задерживает развитие инфекции в ране до 24 часов, что позволяет отсрочить туалет раны или операцию первичной хирургической обработки.
Обезболивание является одним из основных элементов противошоковой терапии. На данном этапе обязательно использование парентеральных аналгетиков как наркотического, так и ненаркотического ряда. Наряду с центральной аналгезией возможно использование и местной анестезии в область перелома слабыми растворами анестетиков. Показателем правильности места введения анестетика является поступление в шприц крови из гематомы, образовавшейся в месте перелома.
Иммобилизация, прекращая или уменьшая по-движность отломков на уровне повреждения, уменьшает болевую импульсацию, снижает риск дополнительной травмы мягких тканей, сосудов и нервов костными фрагментами.
В нашей стране едва ли не единственным средством, используемым для иммобилизации при транспортировке пострадавших, является лестничная шина Крамера. Достаточно примитивная и простая в обращении шина Крамера, тем не менее, при правильном наложении обеспечивает надежную иммобилизацию, необходимую для транспортировки пострадавшего. Для иммобилизации нижних конечностей могут быть использованы шины Томаса, Дитерихса. За рубежом широкое распространение получили пневматические шины, которые надеваются на конечность в виде чулка с последующим раздуванием путем использования химических реакций. Возможно также и использование импровизированных шин. Кроме того, при отсутствии табельных и импровизированных средств для иммобилизации используется метод фиксации одной травмированной нижней конечности к другой и фиксации верхней конечности к туловищу. Главным правилом и необходимым условием транспортной иммобилизации при травматических повреждениях конечностей является фиксация двух смежных с сегментом повреждения суставов. Например:
— перелом бедра: иммобилизация тазобедренного и коленного суставов;
— перелом голени: иммобилизация коленного и голеностопного суставов;
— перелом плеча: фиксация плечевого и локтевого суставов;
— перелом предплечья: фиксация локтевого и лучезапястного суставов.
Особо необходимо остановиться на иммобилизации при так называемых вынужденных положениях конечностей. Такие положения обычно встречаются при вывихах. Так, например, при подмышечном вывихе плеча верхняя конечность поднята над головой и удерживается в таком положении здоровой рукой; при наиболее часто встречающемся заднем вывихе бедра нижняя конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах, приведена и ротирована кнутри; при запирательном вывихе бедра — отведена кнаружи до 90 градусов и ротирована кнаружи. В подобных ситуациях ни в коей мере не следует пытаться восстановить обычное положение конечности, а следует произвести иммобилизацию в имеющемся вынужденном положении конечности.
Иммобилизация при повреждении позвоночника и костей таза осуществляется путем укладывания больного на спину на ровную жесткую поверхность. При повреждении шейного отдела позвоночника больной укладывается с несколько запрокинутой кзади головой (валик под заднюю поверхность шеи), чтобы придать шейному отделу позвоночника положение разгибания.
При повреждении таза нижние конечности должны быть в положении сгибания в тазобедренных и коленных суставах под углом 30-40 градусов (так называемая поза лягушки), что приводит к максимальному расслаблению мышц, прикрепляющихся к костям таза, и снижению болевых ощущений. Технически такое положение достигается при подкладывании валика соответствующего размера под коленные суставы.
Транспортировка больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата, особенно если она продолжается длительное время, обязательно должна сопровождаться аналгезией (повторные введения аналгетиков или повторные новокаиновые блокады), а также при необходимости инфузионной терапией.
Оказание помощи пострадавшим с повреждениями опорно-двигательного аппарата в условиях специализированного стационара
При поступлении больного в специализированный стационар на фоне продолжающейся противошоковой терапии (при необходимости) проводится оценка тяжести имеющихся повреждений, рентгендиа-гностика переломов. В течении травматической болезни следует выделить два периода: гипокоагуляции и гиперкоагуляции.
В первые трое суток имеет место гипокоагуляционный синдром. Вызвано это тем, что после травмы происходит выброс из поврежденных тканей гепарина. Кроме того, уменьшение абсолютного количества факторов коагуляции (за счет их расходования на тромбирование травмированных сосудов) наслаивается на уменьшение их концентрации в циркулирующей крови за счет массивной инфузионной терапии.
С 4-5-го дня нарастает состояние гиперкоагуляции, т.е. склонность к тромбообразованию, что может послужить причиной тромбоэмболических осложнений.
Эта специфика течения посттравматического периода должна учитываться в медикаментозной терапии. Если в первые дни необходимо использовать препараты, улучшающие свертывание крови, то с 4-5-го дня — антикоагулянты.
Все существующие методы лечения переломов представлены на рис. 2.
Система лечения изолированных травм опорно-двигательного аппарата в настоящее время достаточно полно разработана и дискутируется только с точки зрения предпочтения, отдаваемого той или иной школой тому или иному методу лечения.
В отношении политравмы до настоящего времени отсутствует единый подход к тактике лечения переломов. Связано это с наличием большого числа специфических факторов:
— тяжелое состояние пострадавшего при поступлении, которое продолжается и после выведения из шока;
— необходимость совмещения двух задач — спасение жизни и рациональное лечение переломов;
— частое возникновение местных и общих осложнений;
— необходимость обеспечения мобильности пострадавшего для повторных диагностических и лечебных мероприятий, связанных с перекладыванием и транспортировкой больного;
— уровень технической оснащенности, опыта медицинского персонала и медикаментозная обеспеченность;
— соответствие количества пострадавших силам и средствам медицинского учреждения.
Консервативные методы лечения в условиях политравмы имеют ограниченные показатели.
В последнее время даже в условиях изолированных переломов, особенно длинных трубчатых костей, отдается предпочтение оперативному методу лечения, который обладает целым рядом преимуществ:
— возможность идеального сопоставления отломков, что особенно важно при внутрисуставных переломах;
— возможность быстрой реабилитации поврежденной конечности, т.е. восстановление функции в суставах;
— сокращение сроков постельного режима и стационарного лечения.
Обладая значительными преимуществами, оперативный метод лечения имеет существенный недостаток — риск гнойных осложнений, которые при их возникновении могут привести к серьезным последствиям как для поврежденной конечности, так и для пострадавшего в целом. По нашему мнению, основным показанием к оперативному лечению изолированных переломов должна служить невозможность адекватного вправления и удержания отломков во вправленном положении консервативным путем.
К консервативным методам лечения относятся скелетное вытяжение и гипсовая повязка. Скелетное вытяжение с успехом может быть использовано при переломах бедренной, плечевой кости, костей голени. Обеспечивая возможность хорошего сопоставления отломков, метод позволяет проводить раннюю разработку в смежных с местом перелома суставах. Кроме того, вытяжение может быть использовано как способ постепенного вправления отломков с последующим наложением гипсовой повязки (перелом голени, пяточной кости и т.д.).
Гипсовая иммобилизация как метод лечения переломов может быть использована в двух случаях:
— переломы без смещения или вколоченные переломы;
— переломы, при которых возможна одномоментная ручная репозиция.
К недостаткам одного из самых древних методов лечения (иммобилизационного) следует отнести возможность вторичного смещения отломков, а также иммобилизационные контрактуры в суставах.
Пятилетний опыт лечения больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата в условиях отделения политравмы 4-й ГКБСМП имени проф. Мещанинова показал предпочтительность раннего (ургентного) использования оперативного метода лечения переломов. Связано это со следующими факторами:
— оперативная стабилизация отломков является противошоковым мероприятием, поскольку позволяет уменьшить болевую импульсацию, остановить имеющееся внутреннее кровотечение;
— современный уровень анастезиологии и реанимации при необходимой обеспеченности лекарственными средствами и инструментарием позволяет проводить оперативные вмешательства в необходимом объеме даже в условиях тяжелых политравм;
— общее состояние больных с сочетанной и множественной травмой в ближайшем посттравматическом периоде усугубляется частым развитием общих и местных осложнений, что не дает возможности проводить отсроченные хирургические вмешательства на органах опорно-двигательной системы;
— больные с политравмой требуют повторных диагностических и лечебных манипуляций, связанных с перекладыванием больного, что в условиях консервативного лечения переломов вызывает значительные трудности.
Хирургическая тактика при открытых и закрытых переломах имеет свои особенности. Так, при открытых повреждениях кости IIБ—IIIВ типа (по классификации Каплана — Марковой) показана внеочаговая стабилизация отломков, поскольку риск гнойных осложнений достаточно велик. В ситуации, когда возможно одномоментное устранение имеющихся смещений, предпочтение отдается стержневым аппаратам, которые обладают рядом преимуществ перед аппаратами Илизарова:
— быстрота и простота наложения;
— возможность одностороннего проведения стержней, что значительно уменьшает риск дополнительной травмы мягких тканей, сосудов и нервов;
— аппараты внешней фиксации на основе стержней обеспечивают оптимальный уход за раной открытого перелома.
Кроме того, обеспечивая выполнение основной задачи в ургентных условиях — стабилизации перелома, стержневой аппарат при необходимости в посттравматическом периоде может быть заменен на аппарат Илизарова.
Лечение открытых переломов проводится с соблюдением всех основных принципов лечения ран. Операция первичной хирургической обработки направлена на иссечение нежизнеспособных тканей, уменьшение риска гнойных осложнений, создание условий для заживления раны открытого перелома первичным натяжением. В случаях, когда невозможно закрытие раны вследствие большого дефекта мягких тканей, показано открытое ведение ран под мазевыми повязками. Предпочтение следует отдавать мазям на водорастворимой основе (левосин, левомиколь), особенно в первой фазе течения раневого процесса.
При закрытых переломах костей конечностей оперативная стабилизация отломков осуществляется с использованием накостного либо интрамедуллярного остеосинтеза. Последний имеет большие преимущества при диафизарных поперечных переломах бедренной кости, поскольку, обеспечивая достаточную стабильность, позволяет осуществлять раннюю нагрузку на оперированную конечность. Накостный остеосинтез металлическими пластинами в настоящее время завоевал популярность во всем мире. Разработанные различной длины и формы пластины позволяют добиться адекватной репозиции и надежной фиксации отломков при переломах любой локализации.
Частные вопросы лечения повреждений опорно-двигательной системы в условиях специализированного стационара
Выбор метода лечения у больного с повреждениями опорно-двигательного аппарата в каждом конкретном случае основывается на личном опыте и умении специалиста, поскольку на принятие решения оказывает влияние огромное количество факторов:
— высокая вариабельность повреждений опорно-двигательной системы, их сочетание между собой и с повреждениями других органов и систем;
— тяжесть состояния пострадавшего;
— время, прошедшее с момента травмы;
— возраст пострадавшего;
— наличие необходимых условий и инструментария для осуществления того или иного метода лечения;
— квалификация специалиста, оказывающего помощь.
Тем не менее считаем целесообразным рассмотреть наиболее часто встречающие-- ся повреждения опорно-двигательного аппарата, охарактеризовать показания и противопоказания к тем или иным методам лечения.
Повреждения верхней конечности
Перелом ключицы. В подавляющем большинстве случаев проводится консервативное лечение с использованием в качестве иммобилизации колец Дельбе или восьмиобразной повязки. Единственным абсолютным показанием к открытому вправлению служит угроза перфорации кожи смещенными костными фрагментами либо повреждения элементов плечевого сплетения и подключичных сосудов.
Вывих плеча требует ургентного закрытого вправления, которое должно проводиться в условиях общего обез-боливания с последующей фиксацией повязкой Дезо.
Переломы плечевой кости хорошо поддаются консервативному лечению постоянным скелетным вытяжением или функциональными гипсовыми повязками. Однако в условиях политравмы целесообразно использовать оперативное лечение. Фиксация отломков осуществляется, как правило, пластинами. Другим показанием к открытому вправлению служит повреждение лучевого нерва на уровне перелома, а также внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза плечевой кости со смещением.
Вывих предплечья. Показано ургентное закрытое вправление в условиях общего обезболивания с последующей фиксацией задней гипсовой шиной.
Переломы костей предплечья. Перелом одной из костей предплечья при возможности закрытого вправления иммобилизуется гипсовой повязкой. При переломах обеих костей, особенно в средней трети, со смещением целесообразно использовать оперативный метод лечения. Учитывая высокую функциональную значимость сегмента и необходимость раннего восстановительного лечения, предпочтительней произвести накостный остеосинтез, не требующий дополнительной внешней иммобилизации.
Повреждения нижней конечности
Вывих бедра. Необходимо закрытое устранение вывиха в условиях общего обезболивания с миорелаксацией с последующим разгрузочным вытяжением. В ситуации, когда нет четких ни клинических (в момент закрытого вправления), ни рентгенологических данных об устранении вывиха, следует думать о возможной мягкотканной или костной (в случае переломовывиха) интерпозиции, требующей открытого вправления.
Перелом бедренной кости. Переломы верхней трети бедренной кости, оскольчатые или косые переломы средней и нижней трети с успехом лечатся постоянным скелетным вытяжением. В случае необходимости стабилизации перелома оперативным путем предпочтение следует отдавать накостному остеосинтезу пластинами. Поперечные переломы диафиза бедренной кости являются идеальной локализацией для интрамедуллярного остеосинтеза. Простой и быстрый в исполнении, этот метод остеосинтеза позволяет в ранний посттравматический период осуществлять нагрузку на травмированную конечность. Абсолютным (с точки зрения функционального результата лечения) показанием к открытому вправлению является оскольчатый, внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза бедренной кости. Остео-синтез в данной ситуации осуществляется металлическими пластинами (Г-образной либо прямой), что позволяет избежать дополнительной внешней иммобилизации, начать раннее восстановление функции коленного сустава.
Перелом подколенника без разрыва разгибательного аппарата нуждается лишь в иммобилизации. При повреждении разгибательного аппарата показано оперативное лечение. Общепризнанной методикой остеосинтеза является операция Вебера, позволяющая без иммобилизации в постоперационном периоде проводить разработку движений в коленном суставе, осуществлять нагрузку на травмированную конечность.
Повреждение связок коленного сустава является показанием к оперативному их восстановлению в случае изолированного повреждения. У больных с политравмой может быть использован иммобилизационный метод лечения с откладыванием решения вопроса об оперативном восстановлении связочного аппарата на 2-6 месяцев.
Перелом костей голени. Как правило, в случае изолированного повреждения и возможности закрытого устранения смещения накладывается гипсовая повязка. Возможен вариант использования скелетного вытяжения как метод постепенного вправления отломков в течение 3-7 дней с последующим наложением гипсовой повязки. Оскольчатые внутрисуставные переломы проксимального и дистального метаэпифиза большеберцовой кости со смещением являются показанием к открытому вправлению и металлоостеосинтезу. Последний может быть произведен как винтами, так и пластинами. При оперативном лечении диафизарных переломов большеберцовой кости предпочтение следует отдавать стабильным методам остеосинтеза: накостному и интрамедуллярному. Методом выбора при косых и винтообразных переломах может служить репозиционный остеосинтез винтами. При многооскольчатых, а также открытых переломах голени показана внеочаговая фиксация, которая может быть осуществлена как аппаратами Илизарова, так и стержневыми аппаратами.
Перелом пяточной кости. Как правило, в ургентных условиях нуждается в гипсовой иммобилизации. Возможен вариант использования метода скелетного вытяжения с последующим наложением гипсовой повязки.
Повреждения позвоночного столба
С анатомо-функциональной и лечебно-диагностической точек зрения в позвоночнике следует выделять три отдела: шейный, грудной и поясничный.
Выраженная физиологическая подвижность во всех плоскостях на уровне шейного отдела позвоночника определяет возможность повреждений даже при незначительной механической травме. Кроме того, анатомическая особенность строения позвонков шейного отдела обусловливает возможность возникновения вывихов, которые в других отделах позвоночника являются казуистикой. Не вдаваясь в тонкости многообразия возможных повреждений на уровне шейного отдела позвоночника, следует отметить, что с лечебной точки зрения необходимо выделять стабильные и нестабильные повреждения. К нестабильным повреждениям относятся переломы, переломовывихи и вывихи шейных позвонков, которые имеют тенденцию к вторичному смещению. Если при стабильных повреждениях на уровне шейного отдела позвоночника достаточно иммобилизации воротником Шанца, то при нестабильных повреждениях необходима длительная иммобилизация торакокраниальной гипсовой повязкой либо оперативное лечение.
Повреждение на уровне грудного отдела позвоночника, как правило, носит стабильный характер. Обычно это компрессионные переломы тел позвонков, требующие лишь постельного режима (при 2-3-й степенях компрессии на реклинирующих валиках) с последующим использованием в качестве иммобилизации полужестких корсетов.
На уровне поясничного отдела позвоночника также возможны как стабильные повреждения (компрессионные переломы тела позвонка, перелом остистого, поперечного отростка, изолированные переломы суставных отростков), так и нестабильные повреждения. При стабильных повреждениях соблюдается постельный режим (при необходимости с реклинацией) в течение 6 недель. При нестабильных повреждениях целесообразно использовать оперативную стабилизацию поврежденного сегмента.
Кроме вышесказанного, показаниями к операции на любом уровне позвоночного столба являются осложненные повреждения позвоночника, т.е. те повреждения, при которых происходит травма спинного мозга.
Переломы таза
Следует выделять стабильные и нестабильные повреждения тазового кольца. К стабильным переломам относятся: краевые переломы, отрывные переломы остей, переломы переднего полукольца таза (перелом седалищной, лонной костей с одной или двух сторон) без повреждения заднего полукольца, изолированные переломы крестца или подвздошных костей. Такие повреждения не требуют дополнительной иммобилизации при условии соблюдения постельного режима. Целесообразно использование дисциплинарного вытяжения в положении максимального расслабления мышц-антагонистов — положение по Волковичу — Дьяконову (поза лягушки).
К нестабильным повреждениям таза относятся вертикальные или диагональные переломы таза, разрывы синфиза и повреждения связок крестцово-подвздошного сустава. Такие повреждения, особенно в условиях политравмы, требуют надежной стабилизации, которая может быть осуществлена наложением стержневого аппарата, использованием различного рода ортезов, а также может быть применен металлоостеосинтез. При вывихах или переломовывихах таза показано скелетное вытяжение большими грузами, а после устранения смещения — внешняя или внутренняя стабилизация имеющихся повреждений.
В заключение хотелось бы отметить, что травмы опорно-двигательного аппарата являются ведущим инвалидизирующим фактором у больных с политравмой. Поэтому своевременное и адекватное лечение, особенно в ургентных условиях, позволит значительно сократить число неблагоприятных исходов.
